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Ficha de Cadastro

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DADOS PESSOAIS

Nome
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Tel (cel)	( )
Rua
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Bairro
Cidade
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Data de Nascimento	(dd/mm/aaaa)
RG nº
CPF nº
CRP nº
E-mail

DADOS PROFISSIONAIS

Empresa
Tel (com)	( )
Fax	( )
Rua
Número		Complemento
Bairro
Cidade
UF		CEP

Endereço preferencial para correspondência:
	Residencial
	Comercial

FORMAÇÃO ACADÊMICA

Graduação	Ano
Especialização	Ano
Mestrado	Ano
Doutorado	Ano

Descreva suscintamente sua experiência profissional

Função que exerce

Áreas de Interesse/ Linha de Pesquisa
1.
2.
3.

Caso tenha, preencher o que realizou na área de Rorschach
Trabalhos e Pesquisas:
Teses e Dissertações:
Publicação de Trabalhos:

DADOS DA ASSOCIAÇÃO

Escolha abaixo o tipo de associação que condiz com sua formação:

Títular - Anuidade de R$ 180,00 (diplomados em Instituto Universitário, com trabalhos ou pesquisas no campo de Rorschach)
Efetivo - Anuidade de R$ 180,00 (diplomados em Instituto Universitário)
Aspirante - Anuidade de R$ 130,00 (estudantes matriculados em Instituto Universitário)
Correspondente - Anuidade de R$ 130,00 (nas condições anteriores, residentes fora de SP)
Contribuinte - Anuidade de R$ 100,00 (pessoas físicas ou jurídicas que se interessem pelo psicodiagnóstico)

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